Αίτηση για έκδοση άδειας κατοχής σκύλου

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ

Ονοματεπώνυμο: …………………………….………….………..…… Α.Δ.Τ.: …………….………….

Διεύθυνση: …………………………………………………………………….…Ταχ. Κωδ: ....…………

Αρ. Τηλ.: …………………………..…………..Αρ. Φαξ/Email:………………………………………….

Επάγγελμα: …………………….………….…………..………….……………………………………….

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΚΥΛΟΥ

Αρ. Έγγραφης Σκύλου (Microchip): ………………………………….………….……………………...

Όνομα Σκύλου: …………………..……….…… Φυλή (ράτσα): ………………………..………………

Φύλο: Αρσενικό Θηλυκό Στειρωμένο* ΝΑΙ ΟΧΙ

Ημερ. Γέννησης: ……………………………………………..………..………………..…………………

Χρώμα και αλλά Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά: ……..…………………...………….………..……………

Κατηγορία Σκύλου (Κατοικίδιο, Φύλακας, Κυνηγετικός, Ποιμενικός κ.λ.π.)………..…………..……

Χαρακτηριστικά Σκύλου (Φιλικός, Επιθετικός κ.λ.π.) ………...………….…………….………………

Σκοπός διατήρησης του σκύλου: Εμπορία Άλλοι σκοποί

Διεύθυνση διαμονής σκύλου: ………………………….……………………..…………..………………

Τυχόν εκπαίδευση σκύλου (βασική υπακοή, ιχνηλασία κλπ): …………..……………………….…..

Ονοματεπώνυμο Εκπαιδευτή: ………………………………………………..……..……………….….

Διεύθυνση: …………………...………………………………………………..……….………………….

Αρ. Τηλεφώνου: ……….…………………………………………………..……………..……………….

* Σε περίπτωση στείρωσης πρέπει να επισυνάπτεται το πιστοποιητικό στείρωσης.

Υπογραφή Αιτητή

………………………………..………………

Ημερομηνία: …………………..……………

---

ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ

Αρ. Μητρώου: ……………………………….

Ημερομηνία καταχώρησης: ……………………………….

Υπογραφή: ……………………………….