Αίτηση για έκδοση άδειας κατοχής σκύλου

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ

Ονοματεπώνυμο: …………………………….………….………..…… Α.Δ.Τ.: …………….………….

Διεύθυνση: …………………………………………………………………….…Ταχ. Κωδ: ....…………

Αρ. Τηλ.: …………………………..…………..Αρ. Φαξ/Email:………………………………………….

Επάγγελμα: …………………….………….…………..………….……………………………………….

 

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΚΥΛΟΥ

Αρ. Έγγραφης Σκύλου (Microchip): ………………………………….………….……………………...

Όνομα Σκύλου: …………………..……….…… Φυλή (ράτσα): ………………………..………………

Φύλο:    Αρσενικό                  Θηλυκό                               Στειρωμένο*          ΝΑΙ                    ΟΧΙ

Ημερ. Γέννησης: ……………………………………………..………..………………..…………………

Χρώμα και αλλά Ιδιαίτερα Χαρακτηριστικά: ……..…………………...………….………..……………

Κατηγορία Σκύλου (Κατοικίδιο, Φύλακας, Κυνηγετικός, Ποιμενικός κ.λ.π.)………..…………..……

Χαρακτηριστικά Σκύλου (Φιλικός, Επιθετικός κ.λ.π.) ………...………….…………….………………

Σκοπός διατήρησης του σκύλου:          Εμπορία                               Άλλοι σκοποί

Διεύθυνση διαμονής σκύλου: ………………………….……………………..…………..………………

 

Τυχόν εκπαίδευση σκύλου (βασική υπακοή, ιχνηλασία κλπ): …………..……………………….…..

Ονοματεπώνυμο Εκπαιδευτή: ………………………………………………..……..……………….….

Διεύθυνση: …………………...………………………………………………..……….………………….

Αρ. Τηλεφώνου: ……….…………………………………………………..……………..……………….

* Σε περίπτωση στείρωσης πρέπει να επισυνάπτεται το πιστοποιητικό στείρωσης.

 

Υπογραφή Αιτητή

 

………………………………..………………

 

Ημερομηνία: …………………..……………

ΓΙΑ ΕΠΙΣΗΜΗ ΧΡΗΣΗ

 

Αρ. Μητρώου:                          ……………………………….

 

Ημερομηνία καταχώρησης:    ……………………………….

 

Υπογραφή:                              ……………………………….